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Reserva de Vacante

Antes de completar la planilla lea atentamente la siguiente informaci�n:

Edades para el ingreso seg�n diagn�stico:

� Trastorno del Espectro Autista: Desde el diagn�stico hasta los 18 a�os.
� Discapacidad Motriz con Espectro Autista: Desde 4 a�os hasta los 8 a�os.

Si el ni�o /joven no est� comprendido dentro de estas edades y/o diagn�sticos: no complete la planilla.

(*) Campos obligatorios

Nombre y apellido del niño/joven: (*)

Fecha de nacimiento:

DNI: (*)

Nombre y apellido de la persona que contacta:

Parentesco :

Teléfono: (*)

Celular :

Domicilio :

Localidad :

Email: (*)

Obra social :

Nombre y apellido del titular de la obra social :

Número de afiliado del niño/joven: (campo no obligatorio)

Institución, profesional o médico que lo deriva, o forma en la cual nos contactó

Diagnóstico del niño o joven
Otro:

Posee certificado de discapacidad?

Medicación que toma actualmente

Si tiene o ha tenido convulsiones detalle la cantidad aproximada del año anterior y en el presente año

Médico especialista de cabecera

Escolaridad actual

Escolaridad anterior

Tratamiento actual

Modalidad demandada:

Por favor, conteste sobre algunas características de su hijo a fin de que podamos evaluar en que sala poder incluirlo o que tipo de tratamiento necesita.

�Dibuja?

�Lee-escribe?

�A qué le gusta jugar?

�Realiza alguna actividad extraescolar?

�Busca aproximarse a otros?

�Busca interactuar en forma sostenida con otros?

�Responde a consignas simples como “apagá la luz”?

�Logra copiar movimientos o acciones de otras personas?

�Presenta dificultades auditivas?

�Se comunica con oraciones, palabras, gestos o tarjetas?

�Puede permanecer sentado en una ronda?

�Presenta conductas disruptivas de empujar?

�De pegar?

�De insultar?

�Presenta dificultades para dormir?

�Se lava y se seca las manos?

�Se limpia solo al ir al baño?

�Se viste solo?

�Come de manera independiente?

�Presenta dificultades motrices?

�Puede realizar tareas de motricidad fina como armar un collar sin ayuda?

�Puede ensartar o encastrar?

�Presenta dificultades visuales?

�Utiliza alguno de las siguientes ortesis?

Observaciones